公的医療保険制度とは?種類・自己負担割合などキホンの“き”を解説!

公的医療保険制度とは?種類・自己負担割合などキホンの“き”を解説!
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 公的医療保険制度は「被用者保険(健康保険など)」と「国民健康保険」、「後期高齢者医療保険」で構成されています。

  • 「健康保険」「国民健康保険」「後期高齢者医療保険」の違いは?
  • 公的医療保険の自己負担割合は?
  • 給付(保険適用)の対象と対象外は?
  • 今後の公的医療保険の改正予定は?

こんなお悩みにお答えします。

ぬくぬく
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公的医療保険のポイントを絞って解説していますよー

本記事でわかること
  • 公的医療保険とは?
  • 公的医療保険の種類
  • 公的医療保険の自己負担割合
  • 公的医療保険の給付対象
  • 公的医療保険の給付対象外
  • 公的医療保険で入院・差額ベッド・手術の費用は保険適用?
  • 【2022年10月~2023年3月】後期高齢者医療保険制度の制度改正予定
この記事を書いた人
ぬくぬく

家族の終活、介護、相続を1世代早く経験した30代サラリーマン。

【終活・介護・相続】
 ここ5年ほど、祖父の「終活」「介護」「相続」に取り組んできました。
 艱難辛苦した経験を書いています。

【投資・資産運用】
 2019年6月の老後2000万問題から、投資・資産運用を開始。
 家計の見直しで1年間で400万円貯めました!
 「米国ETF」と「全世界投資」でハイブリッド運用中!

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 5分くらいで、公的医療保険の種類や自己負担割合、保険の対象や今後の改正予定を確認できますので、ご一読いただけますと幸いです。

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公的医療保険とは?

公的医療保険「健康保険」「国保」「後期高齢者医療保険」の違い
<公的医療保険「健康保険」「国保」「後期高齢者医療保険」の違い>

 公的医療保険とは、病気やケガで医療機関を受診したときにかかる医療費の一部を負担してくれる保険です。

 よく「3割負担」や「1割負担」などと言われますが、残りの7割~9割は、保険料や国が負担してくれています。

 日本では「国民皆保険制度」に基づき、すべての人が公的医療保険に加入しています。

公的医療保険の種類

公的医療保険の種類
公的医療保険の種類

 公的医療保険には次の5種類あります。

日本の公的医療保険
  • 国民健康保険
  • 健康保険
  • 船員保険
  • 共済組合
  • 後期高齢者医療保険

公的医療保険の種類①:国民健康保険証

公的医療保険の種類①:国民健康保険証

①国民健康保険

 国民健康保険は、市区町村が運営する保険で、他の保険(健康保険や後期高齢者医療保険などの公的医療保険)に加入していない人が加入する医療保険です。

 通称「国保」と言われている公的医療保険です。

公的医療保険の種類②:健康保険

公的医療保険の種類②:健康保険

②健康保険

 健康保険は、全国健康保険協会や健康保険組合が運営する保険で、サラリーマンやOLの人が加入する医療保険です。

 通称「社保」と言われている公的医療保険です。

公的医療保険の種類③:船員保険

公的医療保険の種類③:船員保険

③船員保険

 船員保険は、全国健康保険協会が運営する保険で、船舶所有者に使用される人(船員)が加入する医療保険です。

公的医療保険の種類④:共済組合

公的医療保険の種類④:共済組合

④共済組合

 共済組合は、各共済組合で運営されており、国家公務員や地方公務員、私学の教員が加入する組合で、組合員は医療の給付を受けられます。

公的医療保険の種類⑤:後期高齢者医療保険

公的医療保険の種類⑤:後期高齢者医療保険

⑤後期高齢者医療保険

 後期高齢者医療保険は、後期高齢者医療広域連合が運営し、75歳以上 または 65~74歳の障害者が加入する医療保険です。

公的医療保険の自己負担割合

公的医療保険の自己負担割合
公的医療保険の自己負担割合

 公的医療保険の自己負担割合は、年齢と所得によって異なります。

したがって、医療費の自己負担割合は「健康保険」でも「国民健康保険」でも

「健康保険」「国民健康保険」の自己負担割合
  • 就学前の6歳まで:2割負担
  • 70歳まで:3割負担
  • 70歳以上で年収383万円以上:3割負担(現役並み所得者扱い)
  • 70歳以上で年収383万円未満:2割負担

となります。

 75歳以上が加入する「後期高齢者医療保険」では、住民税課税所得と世帯年収で医療費の自己負担割合が変わります。

 具体的には次のとおりです。

「後期高齢者医療保険」の自己負担割合
  • 1割負担:住民税課税所得28万円未満 または 単身:年収200万円未満、複数人世帯:320万円未満
  • 2割負担:住民税課税所得28万円以上 かつ 単身:年収200万円以上、複数人世帯:320万円以上(2022年10月から)
  • 3割負担:住民税課税所得145万円以上 かつ 単身:年収383万円以上、複数人世帯:520万円以上

 医療保険には自己負担額を軽減してくれる「高額療養費制度」があります。詳しく知りたい方は『高額療養費制度』とは?年収別の自己負担限度額をわかりやすく解説!をご覧ください。

公的医療保険の給付対象

公的医療保険の給付対象(=保険適用)
  • 診察
  • 薬剤・調剤
  • 投薬・注射
  • 検査
  • 処置・手術・麻酔・輸血
  • 入院料

 公的医療保険の給付対象、俗にいう「保険適用」になるのは、厚生労働省の承認を受けた一般的な診察、治療、薬の処方、治療費必要な検査、処置、手術に公的医療保険が適用され、1~3割負担で済みます(=国から9~7割の療養の給付を受けられます)

公的医療保険の給付対象外

公的医療保険の給付対象外(=保険適用外)
  • 入院時の食事代
  • 差額ベッド代
  • 保険適用外の治療費や手術代
  • 高度先進医療費
  • 家族の見舞いの交通費
  • 業務上の病気やケガ(労災保険)
  • 通勤途上で起きた事故(労災保険)
  • 日常生活や疲労による肩こり・腰痛等の整骨院、針・きゅう、マッサージ等の施術
  • 予防注射
  • お産
  • 美容整形手術
  • 健康診断、結核診断、人間ドックなど
  • その他、医師が治療を必要と認めないもの

 公的医療保険の給付対象外、俗にいう「保険適用外」になるのは、美容整形などが一般的に分かりやすいですね。

公的医療保険で入院・差額ベッド・手術の費用は保険適用?

 公的医療保険で保険適用になるのか、ならないのか、疑問に思うのが「入院費」「差額ベッド代」「手術の費用」ですよね。

一般病棟への入院時の「食事代(入院時食事療養費)」

入院時の食事代上限(標準負担額)=460円/1食

 入院時の食事代は、460円/1食が標準負担額となっており、460円/1食を超えた分は「入院時食事療養費」として国保や社保が負担してくれます。

 460円/1食は高額療養費の対象とならず、460円/1食を超えた分は高額療養費の対象となります。

療養病床への入院時の「居住費(入院時食事療養費)」

区分食費(+水道光費)居住費
住民税課税世帯460円370円
住民税非課税世帯210円370円
住民税非課税世帯で
年金額80万円以下
130円370円

 病院の病床には5種類あります。

  • 一般病床
  • 療養病床
  • 精神病床
  • 感染症病床
  • 結核病床

 療養病床は、長期の療養を必要とする患者のための病床で、

  • 医療療養型病床:慢性期の状態で入院医療を医療保険で受けられる病床
  • 介護療養型病床:要介護認定された患者の治療や療養、介護を介護保険で受けられる病床

の2つあります。

 事故や病気で急性期の入院治療を受けるのは「一般病床」ですので、居住費は医療保険適用対象外となります。

差額ベッド代

個人の希望で個室利用=公的医療保険の適用範囲外(大部屋との差額分)

 入院したときに、個人の希望で個室を利用した場合、大部屋との差額が公的医療保険の適用範囲外となります。

 しかし、病院が差額ベッド代を請求できるのは「患者が希望した場合」のみで、料金等を明示した文書に患者側の署名を受けた同意書が必要です。

 したがって、例えば「空き部屋がないので個室」や「治療をする上で個室」といった病院側の都合であれば、差額ベッド代は発生しません

手術の費用

公的医療保険の適用の手術=令和2年 診療報酬点数表>医科診療報酬点数表>手術

 公的医療保険の適用対象となる手術は1000以上存在します。

 令和2年 診療報酬点数表>医科診療報酬点数表>手術

にある手術のとおり、点数が決められています。

 「医科診療報酬点数表」に記載のない手術、先進医療などは全額自己負担となります。

【2022年10月~2023年3月】後期高齢者医療保険制度の制度改正予定

【2022年10月~2023年3月】後期高齢者医療保険制度の制度改正予定
<【2022年10月~2023年3月】後期高齢者医療保険制度の制度改正予定>

 2022年10月~2023年3月の間に、後期高齢者医療保険制度の改正が予定されています。

 改正内容としては、後期高齢者医療保険で、住民税課税所得28万以上かつ単身年収200万以上・複数人世帯年収320万以上の場合、1割負担だったのが「2割負担」に変わります。

 なお、施行3年間は緩和措置として、負担増の上限を3千円/月以内も検討されています。

導入時期は2022年10月から23年3月の間で、今後政令で定める
外来患者は導入から3年間、1カ月の負担増を3千円以内に抑える激変緩和措置もある。

(引用)日経新聞:75歳以上医療費2割負担、関連法成立 年収200万円から

介護
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 ここ5年ほど、祖父の「終活」「介護」「相続」に取り組んできました。
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